PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015

.

PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2015

I. DATA UTAMA

Kolom

Perbaikan

NIP BARU

197001221994031002

GELAR DEPAN

NAMA

ALBUSRI

(tidak disingkat dan tanpa gelar)

GELAR BELAKANG

S.St

TEMPAT LAHIR

PASAMAN

TANGGAL LAHIR

22-01-1970

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

AGAMA

Islam

JENIS KELAMIN

Pria

TMT CPNS

01-03-1994

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

TMT PNS

01-04-1995

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

GOLONGAN RUANG TERAKHIR

III/c / 01-04-2013

SLTA

PENDIDIKAN TERAKHIR

TAHUN LULUS  null

KEDUDUKAN HUKUM

Aktif

JENIS KEPEGAWAIAN

15

Keterangan:

1.

PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga

10.

PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi

2.

PNS Pusat DPB pada Instansi lain

11.

PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain

3.

PNS Pusat DPK pada Instansi lain

12.

PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain

4.

PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi

13.

PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD

5.

PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi

14.

PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD

6.

PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota

15.

PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota

7.

PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota

16.

PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain

8.

PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain

17.

PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain

9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain

18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD

19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD

ALAMAT

KUAMANG KEC.PANTI

NIK
KARPEG	G.121551
NPWP
Nomor Telepon/ HP

II. DATA POSISI DAN JABATAN

Kolom

Perbaikan

INSTANSI INDUK

LOKASI KERJA

SATUAN KERJA

UNIT KERJA

JENIS JABATAN TERAKHIR

NAMA JABATAN

TMT JABATAN

Pemerintah Kab. Pasaman

LUBUK SIKAPING

Pemerintah Kab. Pasaman

BADAN PELAKSANA PENYULUHAN DAN KETAHANAN PANGAN

FUNGSIONAL_TERTENTU

Penyuluh Pertanian Muda

01-04-2013

VERIFIKATOR LEVEL 1

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro

Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada

III. DATA RIWAYAT KELUARGA

RIWAYAT SUAMI ISTRI

Istri ke-	PNS	NIP BARU*	NAMA	TEMPAT/ TANGGAL LAHIR	TANGGAL MENIKAH	TANGGAL MENINGGAL	TANGGAL CERAI	NO. BPJS KESEHATAN
		*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS
1			NURSENEKIWATI	/

KETERANGAN

STATUS ANAK :

STATUS PENDIDIKAN ANAK :

- Anak Kandung = AK

- 01

. Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia

- Anak Tiri

= AT

- 02. PAUD/ TK

- Anak Angkat

= AA

- 03

. Masih Sekolah

- 04

. Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan

- 05. Sudah Bekerja

RIWAYAT ANAK

Anak dari

NIP BARU*

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

JENIS

STATUS

STATUS

PENDIDIKAN TERAKHIR

ALASAN TIDAK SEKOLAH

Istri

PNS *) Wajib diisi jika Anak adalah PNS

NAMA

KELAMIN

NO. BPJS KESEHATAN

ANAKPENDIDIKAN ANAK

ANAK/ SEDERAJAT

1

IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

NO

GOLONGAN AWAL

GOLONGAN

NOMOR SK

TANGGAL SK

MASA KERJA

TMT GOLONGAN

NOMOR BKN

TANGGAL BKN

JENIS KP

PENGANGKATAN CPNS

TAHUN

BULAN

1

II/a

01-03-1994

X

2

III/b

01-10-2010

3

III/c

823.3/ 17 /BKD-2013

28-03-2013

17

7

01-04-2013

MG-21309000513

28-03-2013

Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu)

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

NO	Pendidikan Awal			PENDIDIKAN*	TANGGAL LULUS	NOMOR IJAZAH	NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN	JUDUL PENULISAN ILMIAH	GELAR	GELAR
	Pengangkatan CPNS								DEPAN	BELAKANG
1				SLTA UMUM
2				S-1 SAINS TERAPAN						S.St
3				SMP
4				SEKOLAH DASAR

KETERANGAN

JENIS JABATAN :

- STRUKTURAL

= 1

- FUNGSIONAL TERTENTU

= 2

VI. DATA RIWAYAT JABATAN

- FUNGSIONAL UMUM

= 4

NO

INSTANSI KERJA

UNIT KERJA

JENIS JABATAN*

NAMA JABATAN

TMT JABATAN

TANGGAL SK

NOMOR SK

1

Pemerintah Kab. Pasaman

BADAN PELAKSANA PENYULUHAN DAN

2

Penyuluh Pertanian Muda

01-04-2013

30-08-2013

821/155/BKD-2013

KETAHANAN PANGAN

2

Pemerintah Kab. Pasaman

BADAN PELAKSANA PENYULUHAN DAN

2

Penyuluh Pertanian Muda

01-04-2013

28-03-2013

823.3/ 17 /BKD-2013

KETAHANAN PANGAN

3

Pemerintah Kab. Pasaman

BADAN PELAKSANA PENYULUHAN DAN

2

Penyuluh Pertanian Pertama

01-10-2010

30-09-2010

823/150/BKD-2010

KETAHANAN PANGAN

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NO	NOMOR SERTIFIKAT	TANGGAL	TAHUN	NAMA DIKLAT STRUKTURAL

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

KETERANGAN

TIPE DIKLAT :

- FORMAL

= 1

- NON FORMAL

= 2

NO	TIPE	JENIS DIKLAT	NAMA DIKLAT	LAMA DIKLAT	TANGGAL DIKLAT	NO SERTIFIKAT	INSTANSI	INSTITUSI PENYELENGGARA
	DIKLAT *			(JAM)
1	2		INTENSIFIKASI AYAM BURAS	112			Pemerintah Kota Padang	PEMERINTAH KOTA PADANG
2	2		INTENSIFIKASI KAMBING DOMBA	168			Pemerintah Kota Padang	PEMERINTAH KOTA PADANG
3	2		INTENSIFIKASI TERNAK KERJA	112			Pemerintah Kota Padang	PEMERINTAH KOTA PADANG

VI. DATA RIWAYAT DOKTER

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

JENIS UNIT KESEHATAN*	RUMAH SAKIT
*) Centang salah satu	PUSKESMAS
	POLIKLINIK
	BALAI
	KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
NAMA UNIT KESEHATAN
JENIS DOKTER*	DOKTER UMUM
*) Centang salah satu	DOKTER GIGI
	DOKTER SPESIALIS	BIDANG SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN		PASIEN / HARI

VI. DATA RIWAYAT GURU

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU

NO	NAMA SEKOLAH INDUK	NAMA SEKOLAH MENGAJAR	JENIS BIDANG	MATA PELAJARAN	TMT MENGAJAR
			STUDI *

*) Jenis Bidang Studi  1. GURU KELAS

2. GURU MATA PELAJARAN

3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI	SUDAH	BELUM
Pilih Salah satu

TANGGAL SK SERTIFIKASI
JAM BELAJAR PERMINGGU	/ JAM

IX. STAKEHOLDER

BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA

NAMA PESERTA

BAPERTARUM PNS

1.   APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH?

APAKAH ANDA PERNAH

2.   MEMANFAATKAN LAYANAN BAPERTARUM PNS?

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

_3. APAKAH_KPE? ANDA TELAH MEMILIKI

YA

BELUM

YA                 2a.  APAKAH LAYANAN TERSEBUT?

BELUM

YA	3a.  BAGAIMANA	BAIK
	KONDISI KPE
		RUSAK
	ANDA?

HILANG

BELUM

Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)

Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR

Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri (TBM)

3B.  BAGAIMANA	ATM
PEMANFAATAN KPE	ABSENSI
TERSEBUT?
	DEBIT
	IDENTITAS